ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
(άρθρο 8 Ν.1599/1986)
Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)
|
ΠΡΟΣ(1): |
|
|
|||||||||||||
|
Ο – Η Όνομα: |
|
Επώνυμο: |
|
|
|||||||||||
|
Όνομα και Επώνυμο Πατέρα: |
|
|
|||||||||||||
|
Όνομα και Επώνυμο Μητέρας: |
|
|
|||||||||||||
|
Ημερομηνία γέννησης(2): |
|
|
|||||||||||||
|
Τόπος Γέννησης: |
|
|
|||||||||||||
|
Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας: |
|
Τηλ: |
|
|
|||||||||||
|
Τόπος Κατοικίας: |
|
Οδός: |
|
Αριθ: |
|
ΤΚ: |
|
|
|||||||
|
ΑΦΜ |
|
Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου (Εmail): |
|
||||||||||||
|
Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι: ως γονέας/κηδεμόνας του/της ………………………………………………………, μαθητή/-τριας του ....... Τμήματος της ……. Τάξης Γυμνασίου, επιθυμώ να παρακολουθήσει κατά το σχολικό έτος 2020-2021 τα παρακάτω μαθήματα
που προσφέρονται στο πλαίσιο της Πράξης «Ενισχυτική Διδασκαλία στη Δευτεροβάθμια Εκπαίδευση, σχολικό έτος 2020-21» (MIS 5069863) στο πλαίσιο των ΑΠ 6, 8 & 9 του Ε.Π. «Ανάπτυξη Ανθρώπινου Δυναμικού, Εκπαίδευση και Δία Βίου Μάθηση 2014-2020» |
Ημερομηνία: …………………….
Ο – Η Δηλ.
(Ονοματεπώνυμο και Υπογραφή)